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Teléfono
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Celular
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Número sin espacios ni otros símbolos
Sobre Psoriasis
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Campo obligatorio
(opcional)
¿Sabe si tiene Psoriasis?
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
Si
No
No tengo diagnóstico
Tengo un amigo/familiar con Psoriasis
Tipo de Psoriasis
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
Placas
Gota
Invertida
Postulosa
Eritrodermia
Ungueal (uñas)
De mucosas
Artritis Psoriásica
Lugar donde tiene las placas
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
manos y/o pies
cuero cabelludo
rostro
codos y/o rodillas
espalda
piernas
brazos
otro
Otro lugar con placas
(opcional)
¿Tiene artritis psoriásica?
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
Si
No
No tengo diagnóstico
Tengo amigo/familiar con artritis psoriásica
¿sabe si tiene dermatitis atópica?
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
Si
No
No tengo diagnóstico
Tengo un amigo/familiar con Dermatitis
Comorbilidades
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
Obesidad
Diabetes
Hipertensión Arterial
Alcoholismo
Tabaquismo
Enfermedad Cardíaca
Enfermedad Renal
Enfermedad Gastrointestinal
Otra
Otra comorbilidad
(opcional)
Tiene certificado discapacidad
(opcional)
Si
No
Tiene cobertura médica
(opcional)
Si
No
¿Qúé servicio médico tiene?
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
EPS
Sisben
Prepagada
Otros
Otro servicio médico
(opcional)
¿Está actualmente en tratamiento?
(opcional)
Si
No
Condición Psicológica
*
Campo obligatorio
(opcional)
¿En los últimos días ha estado más triste de lo normal?
(opcional)
Si
No
¿Se siente desanimado respecto al futuro, debido a la psoriasis?
(opcional)
Si
No
¿Se ha visto afectada su vida sexual debido a la psoriasis?
(opcional)
Si
No
¿En los últimos días ha pensado que no vale la pena vivir?
(opcional)
Si
No
¿Se ha aislado de las personas y/o familia debido a su psoriasis?
(opcional)
Si
No
¿Le toma más tiempo de lo normal escoger el tipo de ropa que usa?
(opcional)
Si
No
¿Ha sido estigmatizado(a) en algún lugar por causa de la psoriasis?
(opcional)
Si
No
¿En cuáles lugares ha sido estigmatizado, debido a la psoriasis?
(opcional)
Escuela/Universidad/Academia
Entorno familiar
Sitios de atención médica
Sitio de trabajo
¿Ha sido usted discriminado a causa de la psoriasis?
(opcional)
Si
No
¿En cuáles lugares ha sido discriminado, debido a la psoriasis?
(opcional)
Escuela/Universidad/Academia
Entorno familiar
Sitios de atención médica
Sitio de trabajo
Sobre la Fundación
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¿Cómo se enteró de Fundapso?
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¿Le gustaria ser coordinador(a) de Fundapso para su zona?
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¿Qué espera de Fundapso?
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Tipos de tratamiento
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Tópico
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Derivado del calcio
Alquitrán
Queratolíticos
Otros
Sistémico
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Metotexate
Retinoides
Ciclosporina
Fototerapia
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Si
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Tipo de fototerapia
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PUVA
UVB
UVA
UVC
Biológicos
(opcional)
--- Seleccione una opción ---
Etanercet
Infliximab
Ustekinomab
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